Polikistik Overler

Polikistik overler (PKO) aslında bir morfolojik bulgu iken bu over yapısına sahip hastalarda veya bireylerde bazı problemlere daha sık rastlanması nedeni ile ilgi odağı olmuştur. İlk olarak 1935 yılında “Stein ve Leventhal” tarafından tariflenen bu problemler topluluğu polikistik over sendromu (PKOS) veya Stein-Leventhal Sendromu olarak adlandırılmıştır. Bu müellifler kilo artışı (obesite), tüylenme (hirsutism) ve adet problemlerinin daha ziyade adet aralarının açılması ile giden (oligo menore) bu üçlü problemlerin bir arada olup overlerde de kistlerin varlığının tespiti ile tanıyı koyarlarmış. Bugün ise biz bu ovaryal morfolojik özelliğin birçok başka klinik problem ile de karşımıza çıktığını biliyoruz. Ayrıca hiçbir sorunu olmayan ve PKO morfolojisi olan kadınların da olduğunu biliyoruz. Ultrason ile yumurtalıklar incelendiğinde çok sayıda başlangıç safhasında olan yumurtanın küçük boyutlarda overin yani yumurtalığın kenarına dizilmiş olduğu görülür ve orta kısmı daha beyaz ve kalındır.

Pkos Ne Sıklıkla Görülür?

Kadınların en sık endokrin bozukluklarından biridir. Doğurganlık çağındaki kadınların yaklaşık %5-7 kadarında rastlanırken, yumurtlama bozukluğu olan hastaların %75 inde bulunmaktadır. Adet göremeyen ikincil olguların %30-40 kadarında da bu PKOS durumu vardır.  Bunun yanında tüylenme problemleri olanlarda da % 80-90 sıklıkla görülür ve aslında tüylenme problemi olmasa da bu olguların %60’ında yüksek androjen (erkeklerde normal) seviyeleri vardır. Çoklu düşükleri olan hastaların da nerde ise yarısında bu PKO izlenir.

Normal Populasyonda da Var Mı?

Ancak tanıyı koyarken dikkate aldığımız ovaryan morfolojik görünüm olan PKO yapısı normalde de vardır. Bu oran ise tesadüfen yani başka nedenle ultrasonografi yapılan kadınların nerede ise 4 ila 5’te birinde görülür. Yani her PKO görüntüsü olan PKOS olacak demek değildir.  Ancak yine de bu grup hastada biraz daha uyanık bir takip protokolü uygulamak ve oluşabilecek problemlerin ipuçlarına karşı biraz daha duyarlı beklemek daha uygun olacaktır çünkü PKOS her an ortaya çıkabilir ve sendrom tam oluşmadan alınabilecek önlemler hem tedavi sürelerini kısaltır hem de hastayı muzdarip olabileceği bu olumsuzluklardan erken kurtarıp psikolojik sorunların da önüne geçer.

Nedeni Nedir?

 

Oluşma nedeni halen net olarak anlaşılamamıştır. Ancak bazı teoriler ileri sürülmektedir. Bütün bunların önünde giden ise genetik bir temel neden ve bunun üstüne inşa edilmiş bir endokrin bozukluk. İşte bu temel nasıl kurulmuş ise üzerine inşada aynı paralelde olup kişiden kişiye bulgular farklılık arz ediyor. Yani bir hastada tüylenme ve akne yani sivilce ön planda ise, diğerinde tamamen adet düzensizliği ve yumurtlamama ortaya çıkabiliyor. Bazı kişilerde ise bunun arasında yapılar olabileceğini de unutmamak lazım tabii ki. Yani hastayı bir birey olarak değerlendirip tüm ailesi ile birlikte ve geçmişi ile sorgulandığında daha doğru bir yaklaşım elde edilecektir. Normal olarak değerlendirilen bir kadın belki bu sendromun ön habercilerini taşıyor olabilir ve eğer gözden kaçarsa belki de ileri yaşlarda belirginleşmiş sendrom  haline gelebilecektir. Dolayısı ile bu durumun tespiti veya olabilirliğine yaklaşım hekimin dikkati ve hasta ile olan diyalogunun derinliğine bağlıdır.

Ailesel yatkınlık ta söz konusudur ve birinci derece akrabalarda daha sık rastlanır. Yani tü hastalarda endokrin bozukluğun derecesi ve hastanın hormonlara yanıtı aslında PKOS’un derecesini belirler. Öncelikle “nöro-endokrin” bozukluk mevcuttur yani beyindeki hipofiz isimli bir yerden yönetimde problem vardır ve bunun etkisi altında hem böbrek üstü bezleri yani “adrenal” ler hem de overler etkilenir ve yumurtlama problemleri ve androjenlerde artış olur. Bunun sonucunda üst merkez geri etkileşim ile kısır döngüyü devam ettirir.

Başka Neler Olur?

Bu kısır döngü ile ortaya çıkan endokrin tabloya bir de perferik insülin direnci eklenir ki bunun sonucunda da artmış androjenlerle beraber kalp ve damar sistemi üzerine olumsuz etkiler olur. “Hiperinsülinizm” denen artmış insülin seviyeleri ile beraber “android obesite” yani erkek tipi şişmanlık veya yağ dağılımında erkek tipi değişiklikler hastalarda metabolik sorunların ortaya çıkacağının habercisidir. Bu hastaların bel kalça oranları erkeklerdeki gibi olabilir. Yani adet düzensizliği veya yumurtlamama ile giden hormonal bozukluk bir anda sistemik bir hastalık gibi karşımıza çıkabilir. Buna ek olarak prolaktin seviyelerinde de değişiklikler olabilir ve hastalarda göğüsten süt gelmesi yani “galaktore” olabilir. Ancak bu “hiperprolaktinemi” diğer hipofizyer olan tipinden farklı olur  ve değerler aşırı yükselmez.

Bazı Hastalarda Deri Lekelerinden Bahsediliyor

Bu durum insülin direnci ile belirginleşmiş olan PKOS hastalarında oluyor ve “akantozis nigrikans” olarak adlandırılıyor. Bu lekeler ense, göğüs altı, koltuk altı ve çeşitli deri katlantılarında olup kahverengi kadifemsi lekelerdir. Bu lekelerin varlığı PKOS olgularında insülin direncinin varlığını mutlaka düşündürmelidir. Bu hastalar diyabetik yatkınlığa sahiptirler ve metabolik sendrom geliştirebilirler.

Pkos Olgularının Uzun Dönemde Riskleri Neler?

Obezite en başta gelen sorundur ve PKOS öncesinde mi var? Yoksa sonradan mı eklendi? Sorusu hala açık değildir. Diyabet hastalığı da yine Tip II yani insülin dirençli olgular olarak karşımıza çıkabilir ve risk normal popülasyona göre 5 kez fazladır. Hipertansiyon PKOS olgularında %40 oranında gelişebilir ve metabolik sendromu olan hastalarda bu risk daha fazladır. Yine hiperlipidemi ve koroner kalp hastalığı da sık görülür ve buna neden artmış insülin ve androjenlerdir. Bütün bu metabolik uzun dönem risklerin yanında PKOS ta mevcut olan yumurtlama problemleri ve karşılanmamış estrojen varlığı uzun vadede rahim kanserine yani “endometrial karsinom” için yatkınlık yapmaktadır.

Tedavide Ne Yapılır?

Tedavide hastanın evlilik durumu, şikayetleri, evli ise bebek isteği olup olmaması önemlidir. Yani esas problem bebek isteği ise yani infertilite sorun ise yumurtlama sorunu  düzeltilmelidir. Bunun için adet düzeni yerine konmalı ve hastaya yumurtlama için bazı ilaçlar verilmelidir. Bu hastalar basit tedavilere oldukça iyi yanıt verirler ancak dirençli vakalarda metabolik sendromun altında daha büyük bir karmaşa olduğu düşünülebilir. Bu amaçla özellikle şişman hastalarda ivedi bir biçimde kilo kaybı en az %15’lik bir düzeyde önerilmelidir. Böylelikle androjen düzeylerinde iyileştirme ve insülin direncinde azalma hedeflenir. Bu kilo kaybı aslında PKOS hastalarının her türlü probleminin çözümü için başlangıç tedavi olsa daha iyi cevap elde edilir. Tedavi eğer hastanın kıl artışı ve akne formasyonunu düzeltmek için olacaksa androjenlere cevabı veya androjen yükünü azaltmaya yönelik tedaviler verilmelidir. Ayrıca adet düzeni ve kanama bozuklukları da yerine konmalıdır. Çünkü bu hastalarda uzun dönem adet olamamayı ani ve şiddetli kanamalar takip edebilir veya hasta düzensiz olan adet kanamalarını normalden farklı görebilir. Bu düzenleme  infertilite sorunu olmayan hastalarda basit hormonal modifikasyonlarla sağlanabilir. Hiperinsülinemi olanlarda ise bu tedavilere insülin hassaslaştırıcı eklenebilir. Bekar hastalarda başlangıç döneminde yakalandı ise kilo kaybı ile oldukça iyi sonuçlar elde edilebilir.

Prof. Dr. Gürkan ZORLU
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı
Minimal İnvaziv Cerrahi (Laparoskopi ve Robotik Cerrahi)